Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2026-2120

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4057764

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Al Ramputh

Adresse: 137 Glasgow Street Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAR-26

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-MAR-26

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 15255      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRIONE INSECTICIDE DUST

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS
  • SILICA AEROGEL

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

3/24/2026 Caller states that he had an exterminator to his home today and when they used product it must have gotten into his oven vent. Caller states that prior to turning on oven there was no dust on his stove, however while pre-heating the oven dust appeared on the stove top. Caller states that as soon as he realized this he placed on a N95 mask. Caller states that he is experiencing mild throat irritation. Caller also mentioned a dog in home. 3/24/2026 Caller was transferred to consult on the potential exposure for his dog. Incident happened 1.5-2 hours prior to call, and oven was heated to 350-400 degree Fahrenheit before caller realized the dust was in the oven and turned it off. The dog is asymptomatic and no home treatment has been performed. 3/25/2026 Owner stating he just returned home from dinner and thinks his dog may have had a possible seizure about 30 minutes ago. The dog is now head bobbing and acting dazed and confused. Owner stated this happened a few months ago with no exposure to the product at that time. 3/27/2026 Callback to caller, who reports that he is doing well and his symptoms resolved. His dog was taken to the veterinarian who told him the seizure was due to another product exposure. She was given an unspecified medication and has not had any further symptoms. It is unclear if the dog was actually diagnosed with a seizure, or if that is just what caller is calling the symptoms. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Maltipoo

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mouvement saccadé de la tête
  • Symptôme - Confusion
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Dazed

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No direct exposure to pesticide reported. Pet was in the home where product was applied.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

3/24/2026 Caller states that he had an exterminator to his home today and when they used product it must have gotten into his oven vent. Caller states that prior to turning on oven there was no dust on his stove, however while pre-heating the oven dust appeared on the stove top. Caller states that as soon as he realized this he placed on a N95 mask. Caller states that he is experiencing mild throat irritation. Caller also mentioned a dog in home. 3/24/2026 Caller was transferred to consult on the potential exposure for his dog. Incident happened 1.5-2 hours prior to call, and oven was heated to 350-400 degree Fahrenheit before caller realized the dust was in the oven and turned it off. The dog is asymptomatic and no home treatment has been performed. 3/25/2026 Owner stating he just returned home from dinner and thinks his dog may have had a possible seizure about 30 minutes ago. The dog is now head bobbing and acting dazed and confused. Owner stated this happened a few months ago with no exposure to the product at that time. 3/27/2026 Callback to caller, who reports that he is doing well and his symptoms resolved. His dog was taken to the veterinarian who told him the seizure was due to another product exposure. She was given an unspecified medication and has not had any further symptoms. It is unclear if the dog was actually diagnosed with a seizure, or if that is just what caller is calling the symptoms. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.