Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2026-0419

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2025-US-030771

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 200 Plaza Drive, Suite 402

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-OCT-25

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-SEP-25

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-83

Nom du produit: Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Cats and Kittens

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: Collar

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.42

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal

• Oeil
  • Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle

• General
  • Symptôme - Déprimé
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On approximately 10-Sep-2025, a 5 month old (0.42 years old), approximately 4 pound, neutered, male, Domestic Shorthair cat, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, had 1 collar of Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Cats and Kittens (non-specific) (Tetrachlorvinphos (Rabon)) placed around the neck by the animal owner. On approximately 13-Sep-2025, the cat was not behaving like himself (abnormal behaviour) and not playing as much as usual (subdued). The animal owner removed the collar from the cat and bathed the cat using an unspecified product. On approximately 17-Sep-2025, the behavioural changes of not seeming like himself and not playing as much as usual resolved, but the cat developed bumping into things as though he was blind (decreased vision). On 06-Oct-2025, the cat was found dead. No veterinary evaluation or treatments were performed. A necropsy was also not performed. No further information is expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product contains tetrachlorvinphos, an organophosphate insecticide, that is considered to have a good margin of safety in cats. The active ingredient is poorly absorbed across intact skin. If product residue were ingested only mild GI upset would be expected. The initial behavioral changes exhibited by the cat may have been related to the cat simply not liking the feeling of having the collar on. These signs resolved after the collar was removed. Possible blindness and death are not expected and other causes including underlying infectious disease, neurological conditions, congenital defects, unknown trauma or toxin exposure should also be considered in this case. Without veterinary evaluation and diagnostics, including necropsy, the cause of death remains unknown and the relationship to product use is inconclusive. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.