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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2026-0156

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2025-73

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Agricultural Solutions Canada Inc.

Adresse: 510 - 28 Quarry Park Blvd. SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 5P9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27598      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CENTURION EMULSIFIABLE CONCENTRATE

• Matière active
  • CLETHODIM

ARLA No d'homologation 22644      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: AMIGO ADJUVANT

• Matière active
  • POLYOXYALKYLATED ALKYL PHOSPHATE ESTER

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Jug-plastic / Cruche-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Unknown

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Retailer discovered leakage inside two Centurion cases, this product is co-pack with Amigo Adjuvant. Both cases were damaged potentially due to a bad seal. It's unclear which product was leaking.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.