Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-6241

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: MS245M-2025

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): KUUS INC.

Adresse: 450 TAPSCOTT RD. UNIT 5, 6

Ville: TORONTO

État: ONTARIO

Pays: CANADA

Code postal /Zip: M1B 1Y4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-NOV-25

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31726      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: MOSQUITO SHIELD ARTHROPOD REPELLENT CLOTHING & MOSQUITO NETTING TREATM

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

525

Unités: g

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A full can [525g] of PCP #31726 was applied inside an apartment to furniture (bedding, mattress, chairs, sofas). This product was not applied according to label use directions, as the product should have been applied to clothing or netting outdoors, or in a well-ventilated area by military personnel. The informant acknowledged that the product was applied in an off-label use. The informant had said the apartment unit is very large, 5 rooms plus a bathroom.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Sinus lining inflammation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

We had received an email that a 525g can of PCP #31726 was used in an apartment to treat upholstered furniture. PCP #31726 is to only be used by military personnel and we are unaware how the user got possession of this product. The informant claims that there was a mix-up between this product, and another pesticide they have for indoor use, which is what led to the accidental off-label use of PCP #31726. The tenant of the treated apartment has developed chronic sinus lining inflammation over the past five months; the product was applied in late July 2025.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.