Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-6176

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

18-NOV-25

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

I was never legally notified by the landlord that this pesticide treatment was taking place.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
  • Specify - Chemical taste in mouth, tongue, and throat

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Burning in chest

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Head pain
  • Symptôme - Douleur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On Nov. 18th 2025 I could smell poisonous smell similar to gas/oil paint fumes I immediately tasted metal in my mouth. On Monday November 24th 2025 I went to make lunch the butter sitting on my counter was infected without me knowing I used it to make kraft dinner after 30 Minutes of ingesting it I had extreme burning in my chest and an overwhelming taste of metal in my mouth. I hoped the symptoms would go away on their own but they got worse I then had left over Halloween candy gummy bears in sealed packets I opened it and put 2 gummies in mouth and immediately tasted like poison and metal taste i spat them out and realized my whole cupboard of food had been contaminated. On Wednesday Nov 26th 2025 I was in extreme pain and had to go to the [hospital] for chemical exposure. Two days later I emptied all the cupboards and cleaned them. Threw out everything! On Saturday Nov 29th 2025 my mom came over to my apartment to watch a movie she asked for a bowel to put her snack into, she poured her snack into the bowel in 5 to 10 minutes she told me ''I think something is wrong with your bowel my mouth tastes like poison''. I then grabbed a different bowel and put my snack into it and ate it and immediately tasted the metal taste in my mouth . My chest began to burn and the taste was awful in my mouth and horrible head pain I went back to the [hospital] and was once again treated for chemical exposure . The pesticide treatment particles had infected all my dishes.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.