Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-4468

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4037720

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 202-6835 Century Ave

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 7K2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-AUG-25

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

29-AUG-25

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 33724      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ORTHO WASP B GON FOAM 400G/96

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • TETRAMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Contraction à la poitrine

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/29/2025 Caller states that while using ORTHO WASP B GON FOAM 400G/96 he got product on his finger and after rinsing hand without soap, licked his finger. Caller states that around one hour ago he was using product and got some product on his index finger while it was holding down the trigger. He states that when he was finished he rinsed his hands in the sink, but did not wash with soap and water. Caller then ate a cinnamon roll with his hands and believes that he may ingested some product residue. Caller states that at time of call he is experiencing chest tightness. He denies any difficulty breathing. 9/2/2025 Call back to consumer. Caller stated that the chest tightness resolved in an hour.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Can / Cannette

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

8/29/2025 Caller states that while using ORTHO WASP B GON FOAM 400G/96 he got product on his finger and after rinsing hand without soap, licked his finger. Caller states that around one hour ago he was using product and got some product on his index finger while it was holding down the trigger. He states that when he was finished he rinsed his hands in the sink, but did not wash with soap and water. Caller then ate a cinnamon roll with his hands and believes that he may ingested some product residue. Caller states that at time of call he is experiencing chest tightness. He denies any difficulty breathing. 9/2/2025 Call back to consumer. Caller stated that the chest tightness resolved in an hour.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.