Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-3984

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4024295

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAY-25

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 30102      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAXIL PRO FUNGICIDE

• Matière active
  • METALAXYL
  • PROTHIOCONAZOLE
  • TEBUCONAZOLE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Application to seed being filled in a truck

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hard to lift legs

• Sang
  • Symptôme - Leucoytose

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Peau
  • Symptôme - Érythème

• General
  • Symptôme - Lethargie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/16/2025 The following information was spontaneously reported by the caller. Caller reports having no energy, not feeling well, and has two spots on the back of his head that are red, swollen, and feel headache-like. It is also difficult to move his legs, his right knee is red, and he has a lymph node swollen in his right underarm. Caller states that the seeds he works with are sent through a feeder with the product being sprayed while he pulls the truck up to fill with the seed. Then he unloads the treated seed and goes back to get more treated seed, repeating the process about four times. He was not wearing a mask about 2 weeks ago while filling the truck with the seed. He states his symptoms came on gradually starting with lack of energy and not feeling well and progressing to the other symptoms developing. He went to the emergency Room and they did computed tomography scan, which was normal, and blood work, which was normal. He also went to a hospital on 05/15/2025 where another computed tomography scan was completed and normal, and bloodwork was completed. His white blood cell count was slightly elevated but not concerning. He was told that he will need to give it time for the product to get out of his system. He states that he was around the treated seed many times but only one day he did not have a mask on. The symptoms came on slowly. He refers to the two spots on the back of his head as the nerve area that controls the sinus. He states he has not been back to the farm in a week and his symptoms are the same. 5/19/2025 Callback to the caller. He states there is little or no improvement so far. 5/21/2025 Callback to the caller. He reports his symptoms are improving but not resolved. He has not been prescribed any medications, received any treatments, and does not have any upcoming appointments.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.