Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-3269

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

6. Date de la première observation de l'incident.

25-JUL-25

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Aquarius Super Pucks Stabilized Chlorine Tablets, 1-kg

• Matière active
  • TRICHLORO-S-TRIAZINETRIONE

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7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

Specify Type: POOL

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Nous avons acheter un canard solaire distributeur de chlore vendredi nous avons rajouter un pastille dans le contenant et remis à leau quelques minutes plus tard. Lorsquils remplissaient le canard avec des pastilles, ils retiraient le canard de leau/prenaient le canard qui flottait dans la piscine, rouvraient/dévissaient le canard du compartiment blanc, remplissaient le compartiment blanc avec 1 ou 2 pastilles, puis revissaient le canard au compartiment.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Symptôme - Hémorragie
  • Symptôme - Ecchymoses
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Nous avons vue comme de la broue qui sortait des trous dans leau alors mon conjoint a prit le canard pour le sortir de leau et il a explosé il a eu un nuage de chlore et le compartiment du bas avec la pastille a éclatée en mille morceau mon conjoint me criait que ça brûlait en sautant sur place et son estromac a reçu limpact donc plus de 50 laceration il saignait vraiment beaucoup il avait même un morceau de plastique entrer dans le doigt jai eu le réflexe de sortir le boyau darrosage qui était juste à coter et jai asperger deau mon conjoint en appelant les ambulances.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.