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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-3210

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: IN-20250513-003

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): SOLENIS, LLC

Adresse: 1300 ALTURA ROAD, SUITE 125

Ville: FORT MILL

État: South Carolina

Pays: US

Code postal /Zip: 29708

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 74655-34

Nom du produit: SPECTRUM XD1878

• Matière active
  • AMMONIA (PRESENT AS AMMONIUM CARBAMATE)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Brûlure à l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Combinaison résistante aux produits

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2 operators went to the 6T Spectrum XD1878 skid to review a lockout procedure. At this time, the feed for the wire pit was occurring, and they noticed they were getting sprayed. One operator's eyes began the burn. Solenis was alerted and turned off the skid remotely. After the line was flushed with water, the skid was taken offline and repaired. The operators went and flushed their eyes with water and are OK. While addressing leak, chemical suit, goggles, face shield, chemical gloves were donned. Incident occurred when operator was only wearing safety glasses and sprayed in face

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.