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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-2853

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4029459

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 Environmental Science CA Inc

Adresse: 137 Glasgow Street Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 32656      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DELTAGARD 20EW

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Fourmillement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Tongue numb

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following Case Detail Report is from SafetyCall: Hx: Caller states that while calibrating fogging machines, a hose flipped and she was sprayed in the face and mouth with DELTAGARD 20EW. Caller states that she spit product out immediately and does not believe that she swallowed any of the product. Caller states that she washed the area with water and rinsed her mouth. Caller is actively vomiting during phone call and states that she has been since exposure. Caller also states that her face and tongue are numb. Product verified by name DELTAGARD 20EW.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This product contains a pyrethroid that can cause a parenthesis reaction. It is not harmful but is an odd skin sensation often described as a tingling, numbness, apins and needlesa sensation (similar to when a foot or arm falls asleep.) It typically does not produce redness of the skin unless you itch or rub at the skin. Warm water, heat and sweat can intensify the sensations. Recommend washing with copious amounts of cool running water for 15-20 min. The reaction will resolve on its own without treatment within 24 hours but if the sensation is bothersome and the skin is intact it may be treated with cool compresses and topical vitamin E oil to help ease irritation. The easiest method of applying Vitamin E is to cut open a Vitamin E capsule using scissors and massage the oil on to the affected area. This needs to be done several times a day as a single application is often ineffective, based off the described exposure we would not expect to see severe vomiting. Due to this and out of an abundance of caution we would recommend that you be seen at your local ER. Bring product information with you and have your doctor contact us using your case reference number if more information or consultation is needed. May we have your consent to use your contact information for follow-up to be completed with you in the future should any additional questions arise? May a voicemail message be left if you are not able to answer a follow-up call? Consumer gave consent as per above.