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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2025-2353
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: INTERNAL-2_Q2_2025
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BAYER CROPSCIENCE INC.
Adresse: 160 QUARRY PARK BOULEVARD SE SUITE 130
Ville: CALGARY
État: AB
Pays: CANADA
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-MAY-255. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: ROUNDUP WEED KILLER MONSANTO
- Matière active
- GLYPHOSATE
- Inconnu
- GLYPHOSATE
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Cancer
- Symptôme - Lethargie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Nausée
- General
- Symptôme - Mort
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
All of the following information was received through an email to Bayer CropScience LP in United States. Reporter (Husband) alleges their wife got cancer and passed away from using Roundup in their garden. They also reported that their son was born with birth defects. Reporter alleges the product dramatically changed their life.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mort
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Glyphosate has a wide margin of safety in humans and is not known to be a cause of cancers or birth defects in humans. Glyphosate has been recognized by the PMRA as not presenting a carcinogenic or reproductive risk to humans.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système reproducteur
- Symptôme - Anomalie congénitale
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Anticip. permanent/Permanence anticipée
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
All of the following information was received through email to Bayer CropScience LP in United States. Reporter (husband) alleges their wife got cancer and passed away from using Roundup in their garden. They also reported that their son was born with birth defects. Reporter alleges the product dramatically changed their life.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Glyphosate has a wide margin of safety in humans and is not known to be a cause of cancers or birth defects in humans. Glyphosate has been recognized by the PMRA as not presenting a carcinogenic or reproductive risk to humans.
