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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-2350

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: XCU

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): ChampionX Canada ULC

Adresse: 6040 46th Street SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 4P9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 33084      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BIOC10048A Oilfield Microbioicde

• Matière active
  • N-ALKYL-1,3-PROPANEDIAMINE ACETATE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Drum-metal / Fût-métal

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Product leaked after opening it upon arrival at site.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

A metal drum on a delivery truck was noticed to be leaking while the technician was in the process of transferring the contents to a pipeline. The drum was leaking from the bottom seam after the bung was opened. Approximately 10 litres were spilled on the snow. Spill pads were used to absorb the material. The contaminated snow was shoveled and removed. No exposure to persons or the environment occurred. PPE was worn and the spilled material was recovered for disposal.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The leaking drum was a reconditioned drum. It was filled in November 2024. There was no evidence of it leaking in the warehouse prior to transport. The company that reconditioned the drum was informed of the failure.