Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-2233

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2025-22

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Agricultural Solutions Canada Inc.

Adresse: 510 - 28 Quarry Park Blvd. SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 5P9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-FEB-25

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

21-FEB-25

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 34816      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Seclira WSG insecticide

• Matière active
  • DINOTEFURAN

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BORAX (UNSPECIFIED FORMULATION)

• Matière active
  • BORAX

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied by a pest control company on February 20, 2025. The caller stated that the product was sprayed in the kitchen and bathroom baseboards of the apartment.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Anxiété

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Douleur des voies respiratoires
  • Specify - Lung Pain

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Arterial pain in neck
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - Neck swelling

• Système rénal
  • Symptôme - Polyurie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement
  • Specify - Lip numbness

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Product was applied by a pest control company on February 20, 2025. The caller left the apartment and returned to the apartment an hour and a half later. The following morning, on February 21, 2025, the caller woke up with symptoms including numbness in her lower lip, pain in the left artery of her neck, headache, nausea, frequent urination, anxiety, lung pain, and dizziness. Suspecting a reaction to the pesticide, she went to the ER, bringing a pamphlet of the product used. The doctor informed her that they could not test for the product and conducted various tests, ruling out arterial inflammation and stroke. The client left the ER after six hours without a diagnosis. The next day, February 22nd 2025, the client experienced severe nausea, worsening dizziness, and chest pain and contacted the Poison Control. Poison control informed her that the chemical was an aerosol and no blood tests were available for the active ingredient. On February 23rd 2025 she reported to still be experiencing severe nausea. On February 24th 2025, she reported difficult breathing, lung pain on both sides, and swelling on the outsides of her neck. The caller reported that was she was staying outside of the apartment since February 21st 2025, and noted that the symptoms worsened when she re-entered the apartment. On February 25, 2025, she returned to the ER, where X-rays ruled out a collapsed lung, pneumonia, flu, and COVID. Five different blood tests were conducted, all of which came back normal. The doctor did not administer any treatments or recommendations, and suggested it is likely a reaction to the product. At the time she was still experiencing the same symptoms and those come and go. No further referrals were given at the ER. On March 10th 2025, she reported to be living elsewhere for two weeks, and that the apartment has been cleaned 3 times. At that time, March 10th 2025, the symptoms were still ongoing and worsen when re-entering the apartment, but she says that the neck swelling and pain had resolved after 4 days. Additionally, on March 11th 2025 she noted that her symptoms worsened and she recalled that a white powder was applied behind her stove and toilet at a previous application. On March 17th 2025 the caller reported finding another chemical under the fridge and additional product was also found behind the toilet, the product was reported to be Borax. After the area was cleaned she reported to feel about 80 percent better. She was seen by a clinic doctor who ordered a blood test to test for mold.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The information contained in this report does not admit any association between the pesticide and the reported effect(s).

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

In addition to the previous report, on March 11, 2025, the caller mentioned that a second person entered the apartment. The individual reported that it smelled like chemicals and began vomiting one day later. The vomiting continued for several days.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The information contained in this report does not admit any association between the pesticide and the reported effect(s).