Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2025-0510

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3934529

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 202-6835 Century Ave

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 7K2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32226      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ORTHO ANT B GON MAX ANT ELIM RTU 4L/48

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Cellulitis
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Skin warm

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/13/2024 Caller is reporting red bumps and a rash on her forearms. She states that on June 7, 2024 she used the product on the foundation in the front of her house. She was wearing gloves, unknown if chemical resistant, and a short sleeve shirt and felt a mist of the product get on her arms. She went inside and rinsed with soap and water for a short amount of time. She states that within a day or 2 developed what looks like little red bumps and since they have increased and become more irritated. She states that it has now become more like a rash or redness mostly on one arm, and the other has a couple red bumps. She had a pharmacist look at it and suggested steroid cream which she applied but it made it itch more so she washed it off. She also states she had a similar reaction last year when using the product and had to be treated for cellulitis. She initially thought it was bug bites but now thinks it was due to the product. 6/14/2024 Caller states her symptoms have not changed. She states her skin feels warm and swollen. She states she can not leave her husband but will go first thing tomorrow morning and wait before the clinic opens. After recommendations, she stated that the skin warmth has gone down and not as swollen. Caller states she will go for sure tomorrow morning. 6/17/2024 Attempted callback. No answer. Left message with reason for call, and case and callback numbers. 6/17/2024 Consumer called in to follow up about her exposure to the product. She reports the symptoms are ongoing currently but the itching is resolving. She stated it is not as itchy as when she was first exposed to the product. She stated on 6/13/2024 she went to visit her local pharmacist and was advised to use a topical steroid but it made it itch a lot more. She stated the rash was moving up past her elbows and not getting better. She went to visit her doctor on 6/15/2024 regarding her symptoms. She stated he told her she did not have cellulitis and that her body was just reacting to the product by developing the rash. She stated he advised her to take steroids for treatment, but she refused and is not taking anything at this time. She does not want to take the medications at this time because she was told it will only make the itching subside but not make the rash go away. She stated the doctor was not as helpful at the time and she does not have a follow up appointment. She indicated he told her to stop using the product at this time. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.