Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6520

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3997607

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Al Ramputh

Adresse: 137 Glasgow Street Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 34599      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SUSPEND POLYZONE INSECTICIDE

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

---

ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

---

ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Dragnet

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 5

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Reentry into treated home.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

9/15/2024 Caller reports that his daughter is suspected to have had a dermal exposure to one or more of the listed products on 9/13/24. A third party pest control company treated their home with the product or products, and five days later the caller returned to the home with his child. His child has developed rashes and swelling on her feet since returning home on 9/13/24. Time to symptom onset from reentry into the home is not known. The child does get a bath each night and is thoroughly washed up. He is going to give the child Benadryl to try to treat her symptoms. The pest control company provided them with a list of products, and only the Dragnet PCP 24175 has a check mark by it on the forms provided to them. The other two products do not have check marks next to them. The caller is unsure if all of the products were used in his home. 9/15/2024 Callback made to the caller to check on the patient. Call wasn't answered but went to their voicemail. Left a detailed message saying that if the child is still experiencing the swelling and rash at this time, we do recommend a medical evaluation at the emergency room since these symptoms aren't something we would expect. Left the case number and phone number, and advised that we are here 24/7.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.