Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6519

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3986442

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Al Ramputh

Adresse: 137 Glasgow Street Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-AUG-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

22-AUG-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25673      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPO 20 WP INSECTICIDE

• Matière active
  • CYFLUTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Symptôme - Nausée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 8

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Sleeping in her treated apartment.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/22/2024 Caller states after apartment was treated with product she experienced coughing, throat irritation, and nausea. The product was sprayed in home around 12 noon on 08/21/2024. She re-entered the home around 8:00PM the same night. She opened the windows and went to sleep and woke up this morning between 8:00AM-8:30AM coughing and throat irritation. She states shortly after the coughing she became nauseated. She left home to get something to eat between 12:30PM-1:00PM. She states after going out to get something to eat and getting some fresh air, the symptoms were much better. She states after arriving back home around 2:00PM she became nauseated again. Caller states at no time has she smelled any odors from the product. Caller states she felt better after ventilating home and getting fresh air she was feeling better.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.