Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6517

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3961044

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Al Ramputh

Adresse: 137 Glasgow Street Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JUL-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32656      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DELTAGARD 20EW

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Laryngite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/22/2024 July 18th a company manager received a call from a [City] resident asking about shelf life of DeltaGard EW. Representative spoke with him briefly and told him that reporter would contact him. Reporter contacted him and indicated that in general we do not list an expiry date on our product labels, and as long as product is stored properly we expect it too remain effective for a long period of time. Reporter indicated that in some cases the company has done testing on product we have on hand after two years to determine if it is still stable. Individual then indicated that he was concerned that the city of [City] is using old product. He then asked if the company had ever heard of anyone losing their voice as a result of Deltagard. Reporter told him that the company had not. He indicated that he had an experience that he lost his voice after they had made an application. Reporter then told him that the company has a phone number for medical/product safety inquiries that is listed on all our product labels, that reporter would provide. He indicated that he was not interested. He then asked about product alternatives. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.