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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6481

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3969003

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DECIS

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Conjonctivite
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Symptôme - Douleur de l'oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Burning sensation
  • Symptôme - Oeil rouge

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/29/2024 All of the following information was spontaneously reported by the caller. Consumer reporting an ocular exposure to the product and he is experiencing eye pain. A small drop of the product went into one of his eyes an unspecified amount of time earlier today. He initially called a public poison control right away who advised he rinse his eyes and then follow up in the emergency room. He is in the car making the 2-3 hours drive to an emergency room, but decided to call in the meantime to see if there is anything else we recommend on the drive there. He denies any blurred vision or changes in vision, but his eye has a burning sensation. Consumer states call could cut out in 5 minutes or less as he is in the mountains. Someone else is driving him to the emergency room. Call suddenly disconnected. Called back consumer. Consumer states he does have water bottles in the car that he has been rinsing his eye with. 7/29/2024 Registered nurse calling from the emergency room for treatment recommendations regarding patient's eye exposure to Decis and patient is experiencing eye pain and redness. Consumer was not wearing eye protection at the time of exposure. Consumer and caller are unsure which of the 2 DECIS formulations it could have been. Caller states the consumer informed her that the product label stated corrosive and eye damage warnings on it. Exposure occurred approximately 3 hours ago and patient has been in the emergency room for approximately 49 minutes. Only treatments performed in emergency room so far is additional irrigation. Patient reports his pain at 6/10. Caller adds patient eye is very red, sore, and irritated, and seems to be a true 6/10. All patient vitals are great. 7/30/2024 Attempted callback. No answer. Left message with reason for call, and case and callback numbers.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 5 (probable relationship). A temporal relationship exists between the ocular exposure to the product and onset of symptoms. Despite not knowing the specific product. Decis insecticides may be corrosive to the eyes and the symptoms align with an ocular exposure to a severe eye irritant/corrosive.