Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6412

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4004652

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-NOV-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: ROUNDUP

• Matière active
  • GLYPHOSATE
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Symptôme - Malaise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

11/11/2024 All of the following was spontaneously reported by the caller. Caller states she would like to report her experience of cancer of the right breast with product use. The product was verified by name only. She no longer has the product packaging to provide the EPA, UPC or lot number. She used a Roundup product that came with a pump sprayer to treat dandelions in her yard approximately 2010 or 2011, approximately 10-15 applications and approximately 1.5 to 2 months in total. She sprayed the product every weekend and did not wear a mask or gloves. She does not recall any direct exposure to the product. Approximately 2022, she was diagnosed with breast cancer of the right breast. She had surgery of the right breast to remove the cancer and has yearly follow up mammograms to make sure the cancer has not returned. She notes she has been "sickly" ever since. Caller notes cancer does not run in her family and that she was not aware the product was a dangerous chemical giving people cancer. Caller then stated that she had to disconnect because her granddaughter was at her home to give her a bath. She handed her granddaughter the phone who asked what happens after her grandmother reports her experience with the product and gave permission for a callback today at 11:30 am for follow up. I was not able to ask our other routine questions or gather her past medical history due to this. 11/13/2024 Attempted callback to caller and left message with brief reason for call, case number and call back number and that we are here 24 hours a day, 7 days a week. 11/14/2024 Attempted callback. Left detailed message requesting a callback. Case and callback numbers also provided.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 2 (unlikely relationship). While a loose temporal relationship exists between the use of the product and diagnosis an exposure to the product is not known and it is unclear if and how she was being exposed to the product. The Environmental Protection Agency (EPA) concluded that glyphosate is not likely to be carcinogenic to humans.