Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6344

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3997314

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-SEP-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-SEP-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29322      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID Max Home Insect Killer, 500g [Canada]

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Douleur

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Burning sensation of the lips

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Burning sensation in chest

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Lungs hurt

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Scratchiness as feeling like sandpaper at the back of his throat

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

9/12/2024 Consumer called to report exposure to the product approximately 7 hours prior to calling this department on 09/12/2024. Consumer stated his step father sprayed the product in the bathroom minutes before consumer entered and he believes he inhaled a good amount of the product. Consumer stated the window was open in the bathroom and the fan was on. Consumer stated he tried not to breath the product in once he realized that the product had been sprayed. Consumer is reporting symptoms of burning sensation of the lips and when breathing in deeply felt a burning sensation in his chest like he had been running and was exhausted, but not as bad as that. Consumer stated he was able to get some fresh air and shortly after these symptoms resolved. Consumer stated he then laid down and took a nap and when he woke up his lungs hurt. Consumer stated after he was up for a few minutes this resolved as well. Consumer stated the only symptom that has remained is throat irritation that makes it difficult to swallow due to pain. Consumer explained the scratchiness as feeling like sandpaper at the back of his throat. Consumer denied feeling as though he had any swelling in his throat or any difficulty breathing. 9/17/2024 Callback made to the consumer. Call was not answered but went to their voicemail. Left a detailed message with the reason for the call, the case number and our phone number. Advised that they may call us back, anytime.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.