Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-6139

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2024-CA-000388 and 2024-CA-000384 (linked cases)

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 711 E. Missouri Avenue, Suite 200

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: United States of America

Code postal /Zip: 85014-2863

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-JUL-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JUL-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-279

Nom du produit: Farnam Equi-Spot Spot-On Fly Control for Horses

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Perte d'équilibre

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 06-Jul-2024, a [age] year old, approximately [weight] kilograms, male human, with no known concomitant medical conditions, was exposed to an unknown amount of Farnam Equi-Spot Spot-On Protection for Horses (Permethrin) while applying the product to his horse. This was an extra label use due to the accidental exposure to a human. During application, the product poured out of the tube quickly with some of it getting onto three of his fingers. The individual immediately washed his hands with soap and water. Four hours post exposure, the individual developed a loss of balance (ataxia) and general malaise (feeling terrible). On approximately 07-Jul-2024, the clinical signs resolved and the individual recovered without medical intervention. No further information is expected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Palomino

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

589.7

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Perte de coordination
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Collapsus

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 06-Jul-2024, an 18 year old, approximately 589.7 kilograms, neutered, male, Palomino horse, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 applicator of Farnam Equi-Spot Spot-On Fly Control for Horses (Permethrin) via the topical route by the animal owner. On 07-Jul-2024, the horse did not want to be ridden or loaded (abnormal behaviour), and developed circling and hind limb ataxia. The horse was administered up to 40 milliliters of diphenhydramine via the oral route by the animal owner. An unspecified amount of time later, the horse's condition declined. The horse was loaded into a trailer and brought to the veterinarian. During transit, the horse collapsed and lost control of his muscles. At the veterinary facility, the horse was administered an unknown sedative and an unknown injection. Unspecified testing was performed along with a fecal test, which reportedly ruled out colic and West Nile virus. The owner then elected to have the horse humanely euthanized. It was unknown if a necropsy was performed. No further information is expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: Permethrin is considered to have a wide margin of safety in horses following topical application. Dermal sensitivity reactions may occur. The active ingredient is poorly absorbed across intact skin and not anticipated to cause the systemic neurological and musculoskeletal effects described in this case. Other causes including infectious diseases, toxin exposure, and underlying systemic conditions must also be considered. Without a necropsy, the cause of death remains unknown and the relationship to product use is inconclusive. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during email correspondence. These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the email correspondence.