Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-5950

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2024-95

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada Inc.

Adresse: 5025 Creekbank Road, Building A, 2nd Floor

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-AUG-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

12-AUG-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 34816      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Seclira WSG Insecticide

• Matière active
  • DINOTEFURAN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller returned to her apartment on August 11 after being out of town and stated she could smell the product in the air and taste it. She contacted her landlord who informed her that a pest control company reportedly sprayed the product on July 8, 2024 in every room of the apartment. The caller had no idea her apartment was being sprayed because it was her neighbour that had a bad bug infestation. The caller stated for the 5 weeks she was out of town, her home hadn't been ventilated during the hot summer months.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche

• Système respiratoire
  • Symptôme -
  • Specify - Could smell the product

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The caller stated she woke up around 4am on August 12 experiencing symptoms of chest pain, eye irritation and shortness of breath. The caller does not wear glasses or contact lenses. She stated that her chest pain registered at an 8 on a scale of 1-10, 1 being the least pain and 10 being the most pain. At the time of the call, 3pm August 12, she stated her chest pain registered at a 7. On August 14, the caller updated that she went to a hotel on August 12 and her symptoms resolved within 16 hours. She returned to her apartment on August 13 and after being in the apartment for several hours, her symptoms returned. On August 22, she stated she left the apartment for 10 days and her symptoms cleared up but return every time she comes back. She noted her chest discomfort was a 2.5 out of 10 on August 22 and reported respiratory irritation. She noted a white substance on the floor and that there is a lot of product dust in every room of her home.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The information contained in this report does not admit any association between the pesticide and the reported effect(s).