Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-5894

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 6838236

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Premier Tech Ltd.

Adresse: 1 avenue Premier

Ville: Riviere-du-Loup

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: G5R 6C1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-SEP-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

03-SEP-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27901      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Ant Out Ant Killer

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: L

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Consumer did not use the sprayer. She has removed the sprayer from the bottle and poured the entire content of the bottle (1L) into a cavity of rotten wood into her patio door frame (where she had seen ants coming out from). After pouring product, she has sealed cavity of patio door frame. Product has leaked down into a basement room.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion pulmonaire
  • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1L of product was poured into cavity of patio door, and has leaked into basement room. Consumer states that she can't get rid of the fumes, although she is ventilating the house. She first called 4 days after the application of the product, and at this time was feeling dizzy with nausea on and off. She was advised to clean out the area, to continue ventilating indoor areas, to keep hydrated and to move to fresh air environment. She was also advised to seek medical attention if symptoms persist or worsen. Consumer called back 9 days after application, and said she developed new symptoms: cough and chest congestion. Said that smell is still very strong, and that she only has symptoms when she is in the house (they resolve when she goes in fresh air). She was advised to seek urgent medical care.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for as determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interview(s).