Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-4589

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3930714

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-JUN-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUN-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28738      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: INFINITY HERBICIDE

• Matière active
  • BROMOXYNIL
  • PYRASULFOTOLE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Neighbor applied to his field, adjacent to her property.

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Palpitations
  • Specify - Pounding heart beat

• General
  • Symptôme - Laryngite

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Contraction à la poitrine
  • Specify - Tight chest

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Symptôme - Respiration faible

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Chest burning like fire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/8/2024 All of the following has been spontaneously reported by the caller. Caller is reporting loss of voice, headaches, tight chest, coughing, shortness of breath, pounding heartbeat, her chest burning like fire, heart pounds when she moves about. She was exposed to the product when a neighboring farmer sprayed his field next to them on June 2. Caller was in her yard, and the wind blew the product odor. She is not certain if product spray touched her. She instantly began to experience headache and other symptoms progressively. She showered. She called poison control who told her to go to the Emergency Department. She was seen that morning. She is not certain what tests were done, but they hooked her up to a bunch of wires. She was not given a diagnosis. She was put on oral steroids and an inhaler, which are helping. Caller still has headaches, is whispering and coughing through the call. She has not yet seen her primary doctor. Her husband called the farmer, who advised he mixed this product with generic axial in his tank. She is calling to today to ask who will hold this farmer accountable for this? 6/11/2024 Callback. Left voicemail message. Included case number and callback number. 6/12/2024 Attempted call back and left message with reason for call, case number and call back number.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 4 (Possible Relationship). While a temporal relationship exists between smelling the product and onset of symptoms an exposure to the liquid product or droplets/mist is not reported. Odors can be bothersome to some people and create self-limiting minor effects that resolve with removal from the exposure. The product contains aromatic hydrocarbons and it is reasonable to assume she may have been able to smell the product depending on application, distance and airflow. Psychosomatic symptoms can also occur with odors and a perceived exposure to a pesticide. The caller was medically evaluated, diagnosis or cause of her symptoms was not reported and all other differential diagnoses have not been ruled out.