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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-4585

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3897514

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27933      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ROUNDUP ADVANCED READY-TO-USE

• Matière active
  • ACETIC ACID

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Tremblement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/25/2024 All of the following was spontaneously reported by the caller. The caller reported being exposed to the ROUNDUP ADVANCED READY-TO-USE by inhalation and is seeking recommendations on how to clean up the product after a spill in her car. The caller stated that about 4 hours prior to the call, her grandson needed to use her car in the morning. As he started to unload the trunk, he spilled a ROUNDUP ADVANCED READY-TO-USE. The caller is not aware of how the product was able to spill. She is only aware that her grandson tried cleaning the product up with an old towel. He did not complain of any symptoms, but the caller stated that she is now starting to feel dizzy and shaky since she has been able to smell the product coming in from the garage as she has been in the garage for a short time. She advised that she is diabetic and has not eaten and thinks the dizziness may be associated with that, but she is not sure. She stated that before the call, she was able to eat something. She stated that when the spill occurred, the car was outside of the house. They have not put the vehicle back in the garage because of the odor of the product. Since the spill, the car doors have been opened and the windows have been opened to ventilate the area. Her garage door is also open, and the car is in front of the garage but not inside of the garage. She had not realized that her grandson never discarded the towel and the product. He left it inside the open vehicle. The caller believes that this is most likely why she was able to smell the odor from the garage since the product and towel have been sitting in the car. She has not shut the garage door; it is still open, and she will continue ventilating the garage and car but would like to know now how to properly clean the car before going back in. She stated that she will be using a N95 face mask if she must use the car today. While on the call, she discarded the product in a large black trash bag and will dispose of the product and towel outdoors. She asked is she should use bleach to neutralize the odor.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.