Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-4574

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3907711

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-MAY-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

08-MAY-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 32316      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID Ant Baits III, 4ct (adhesive back) [Canada]

• Matière active
  • ABAMECTIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût altéré
  • Specify - Loss of taste

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Brûlure à la bouche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/9/2024 Consumer reported loss of taste and a burning sensation after touching Raid Ant Baits. She is also concerned that her dog did not eat at all yesterday. She broke the baits apart and placed 16 baits in a small room 5/7/2024. She may have touched one of the bait packages in a window area yesterday at an unspecified time and cannot remember if she washed her hands afterwards. At an unspecified time yesterday, she was eating barbecue chips and could not taste them, reporting she lost her sense of taste and felt a burning sensation on her tongue. She took a couple of Ativan that she has for anxiety to help treat symptoms. Symptoms resolved after about 3 hours. She does not think symptoms are related to the product, but is curious and wants to know what happens if someone swallowed the bait? Is it okay for her to have 16 baits in a small room? Consumer reported her dog would not eat yesterday at all, but has been eating today. She reported he dog did not have any contact with the product, but wonders if the bait emits something that the dog can smell? If an ant gets the bait and walks on the dogas food, would that affect the dog? Consumer reported she has an Ear, Nose, and Throat Appointment coming up and she will discuss her symptoms with the Ear, Nose, and Throat provider then. 5/9/2024 Owner inquired if the productas contents could be emitted into the air and be inhaled by her dog or if there is concern for the ants tracking the product to her food. Owner has not seen any ants around her food, but dog typically eats at night when Owner cannot monitor closely. She is confident dog does not have access to the direct bait stations. Dog did not eat her food yesterday but is eating normally and asymptomatic today. Owner reports the product works great and she immediately saw a decrease in ants in her home. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No known contact occurred.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/9/2024 Consumer reported loss of taste and a burning sensation after touching Raid Ant Baits. She is also concerned that her dog did not eat at all yesterday. She broke the baits apart and placed 16 baits in a small room 5/7/2024. She may have touched one of the bait packages in a window area yesterday at an unspecified time and cannot remember if she washed her hands afterwards. At an unspecified time yesterday, she was eating barbecue chips and could not taste them, reporting she lost her sense of taste and felt a burning sensation on her tongue. She took a couple of Ativan that she has for anxiety to help treat symptoms. Symptoms resolved after about 3 hours. She does not think symptoms are related to the product, but is curious and wants to know what happens if someone swallowed the bait? Is it okay for her to have 16 baits in a small room? Consumer reported her dog would not eat yesterday at all, but has been eating today. She reported he dog did not have any contact with the product, but wonders if the bait emits something that the dog can smell? If an ant gets the bait and walks on the dogas food, would that affect the dog? Consumer reported she has an Ear, Nose, and Throat Appointment coming up and she will discuss her symptoms with the Ear, Nose, and Throat provider then. 5/9/2024 Owner inquired if the productas contents could be emitted into the air and be inhaled by her dog or if there is concern for the ants tracking the product to her food. Owner has not seen any ants around her food, but dog typically eats at night when Owner cannot monitor closely. She is confident dog does not have access to the direct bait stations. Dog did not eat her food yesterday but is eating normally and asymptomatic today. Owner reports the product works great and she immediately saw a decrease in ants in her home. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.