Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-4196

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3880636

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-APR-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-MAR-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 30075      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BEDLAM Insecticide

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système reproducteur
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Enlarged ovary

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 6

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Reentering her treated home.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/2/2024: Caller reports that her right ovary is 3 times larger than it should be, and she is wondering if it is result of inhaling insecticides over 3 years. Consumer reports that [Company] have been exterminating her home since 2021 at least 2-3 times yearly for bed bugs. She moved in her apartment the month of 10/2021. She says since moving in her apartment has been sprayed 3 times in the year of 2022, and 3 times in the year of 2023. She says that each time she must leave the home for 6 hours before re-entering as instructed by the exterminators. Before the company exterminates her home, she is instructed to pull all furniture back from baseboards and removing clothing out of the drawers. She went to the physician 1 month ago for uterine fibroids. The right ovary is 3 times the size it's supposed to be according to an ultrasound done last month. She says her physician states there's no reason her ovary should be this size. She says her mother has a background in health care, and stated to her the abnormal ovary may be a result of inhaling the insecticides over the 3 years. She has another ultrasound scheduled for next week. Caller states her physician isn't aware of her possibly inhaling the product over the years. She says she will update her physician on the next visit. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.