Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-4022

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: BIO00150610

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): KIK HOLDCO COMPANY INC.

Adresse: 101 MacIntosh Blvd.

Ville: Concord

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4K 4R5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-JUL-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUL-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: BIOGUARD CHLORINATING STIX (Scheduled Under the Pest Control Products)

• Matière active
  • TRICHLORO-S-TRIAZINETRIONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

2

Autres unités: Sticks

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

BG Chlorine Sticks--ordered from Amazon. Square pail, when you tear off the plastic lid, even after you close it, very strong odor. claims two dead birds in five days - second day after application, at the time the stick was disintegrating very slowly, on fourth day he put another stick in, and the fifth day there was a second dead bird. burns the eyes to get near the stuff. also claims that the product "collapsed his lung" when he breathed near the product. uses gloves to handle the stick, except for when he did not and touched a wet stick in the skimmer basket when he was getting debris from the basket. keep it under neath his balcony ordered on 6/15, got here on 6/20. Put it in the garage. Only opened it 7 days ago. uses one stick at a time. claims it is irritating his skin--leaves it very smooth, says fingertips on his left hand are irritated when he touched the product once wet. very strong odor.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Strong Odor

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

BG Chlorine Sticks--ordered from Amazon. Square pail, when you tear off the plastic lid, even after you close it, very strong odor. burns the eyes to get near the stuff. also claims that the product "collapsed his lung" when he breathed near the product. uses gloves to handle the stick, except for when he did not and touched a wet stick in the skimmer basket when he was getting debris from the basket. keep it under neath his balcony ordered on 6/15, got here on 6/20. Put it in the garage. Only opened it 7 days ago. uses one stick at a time. claims it is irritating his skin--leaves it very smooth, says fingertips on his left hand are irritated when he touched the product once wet. very strong odor.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Advised to contact local fire department or hazmat group to discuss non - hazardous waste disposal.

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Bird - Flocking/Oiseau-Vivant en colonie

2. Nom(s) commun(s)

Inconnu

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

2

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Résidentiel

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

Two dead birds in 5 days. First bird died on second day after application and second bird died on 5th day of application.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Application

N/A

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

2

8. b) ii)Date de la dernière application

08-JUL-24

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Non

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Non

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

13.Donner des renseignements additionnels ici