Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-3589

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3890474

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 Environmental Science CA Inc.

Adresse: 137 Glasgow Street, Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: INDIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1544

Nom du produit: Temprid FX Insecticide

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Toux

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Heart failure

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Anticip. permanent/Permanence anticipée

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/15/2024 Consumer called regarding exposure that happened in approximately June or July of 2018. Consumer stated her brother accidentally sprayed her leg with a lot of the product at that time. It is unclear if this was in the course of product application, or why he was handling the product at the time. She immediately washed the product off at that time. At the time of exposure consumer denied having any symptoms. She stated approximately two months later is 09/2018, she started having symptoms of shortness of breath and coughing. Consumer stated she has to sit up to sleep due to shortness of breath. She went to the emergency room in approximately 09/2018. After lab work, X-rays, Endoscopy, and stress test consumer was diagnosed with Heart Failure. She was prescribed Entresto, Carvedilol, Furosemide, Potassium, and Baby Aspirin that she is still taking currently. Consumer has follow up visits with her Cardiologist regularly and has her next one on approximately 05/09/2024. Consumer stated everything is stable with her health currently. Consumer would like to know being exposed to this product could be the cause of her heart failure.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 1 (Unlikely Relationship). The product is unlikely related to the reported diagnosis of heart failure after the brief dermal exposure two-three months prior. While the product was reported to have been diluted it is unclear to what concentration. At concentration the product contains 21% Imidacloprid, 10.5% A-Cyfluthrin and 2.7% sodium methyl naphthalene formaldehyde sulfonate (a dispersing agent.) Labeled directions are to mix either 8mL of product with a gallon of water resulting in a concentration of 0.05% Imidacloprid and 0.025% A-Cyfluthrin or 16mL of product with one gallon of water resulting in 0.10% Imidacloprid and 0.05% A-Cyfluthrin. Given the reported exposure of an accidental spraying of the leg, and immediate decontamination, the suspected dose of the product would be minimal. The active ingredients in the product are not well absorbed through the skin with brief dermal contacts. Additionally, the dermal LD50 (rat) is greater than 2000mg/kg