Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-3425

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2024-CA-000272

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 200 Plaza Drive, Suite 402

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-MAY-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-MAY-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30735      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz UltraGuard Flea and Tick Drops for Dogs Over 28 kg

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Peau
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Lethargie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 28-May-2024, a 42 year old, 117.9 kilogram, male human, with concomitant medical conditions of unspecified heart problems, hypertension, and fluid retention, intentionally applied an unknown amount of Hartz UltraGuard Flea and Tick Drops for Dogs Over 28 kg (Phenothrin (Sumithrin)) topically to their arm. This was an extra label use due to intentional misuse on a human. Approximately 30 minutes later, the patient experienced eye irritation, burning sensation on their hand, stomach pain, diarrhea, and tiredness, and then rinsed the application site. The patient takes the following concomitant medications at unknown dose and frequency: Spironolactone, Sildenafil, Furosemide, Carvedilol, Clonazepam. The patient was advised to continue rinsing the application site for 15-20 minutes. Medical intervention had not been sought. No further information was received.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.