Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-3225

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: CTVA240627

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Corteva Agriscience Canada Company

Adresse: Suite 240, 115 Quarry Park Road S.E.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T3C 5G9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-MAY-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Chlorpyrifos

• Matière active
  • CHLORPYRIFOS
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Autre (préciser)

POWDER

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Heart damage

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Developmental deficits
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Nerve Damage
  • Symptôme - Autre
  • Specify - PTSD
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Specify - Twitching of the nerves
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Brain damage
  • Symptôme - Autre
  • Specify - ADHD
  • Symptôme - Anxiété

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Callers original reason for calling was to obtain an email to send his medical documentation to.Consumer stated he lived in the middle of many orchards in California also known as the Fruit Basketof the world from 1983 to 1990. Caller stated during that time he was exposed to the product in liquidand powder form from all of the orchards around him. He stated he had many trips to the doctor due topesticide poisoning. Caller stated during that era they did not take that sort of diagnosis seriously. Hestated that through the years his life fell apart having symptoms of tremors, twitching of the nerves,nerve damage, heart damage, brain damage, PTSD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Anxiety,neurological damage, and developmental deficits all due to being exposed to the product in multipleforms during those years. Caller stated due to all of the symptoms he experiences because of the exposure to the product for so many years, he has been homeless, failed in classes, and his daughter being born in 1992 with some of the same issues brain damage being the only one named during theconversation. Caller stated being exposed to the product has ruined his whole life.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Consumer stated after years of doctors visits he came to the conclusion that the product was the cause of his ongoing symptoms. It is not clear how the consumer has connected his exposure to this manufacturer. When asked consumer denied having any product information, labels, etc. He only had the name of the product.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Brain Damage

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

daughter being born in 1992 with some of the same issues, brain damage being the only one named during the conversation.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

No additional information provided