Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-3151

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3919364

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAY-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

10-MAY-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-80-3240

Nom du produit: Tomcat All-Weather Bait Chunx, 4 lb. pail

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Anémie
  • Symptôme - Leucopénie
  • Symptôme - Thrombocytopénie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• Sang
  • Symptôme - Hyponatrémie

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Transaminitis

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Symptôme - Tremblement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/24/2024 - The caller reported experiencing nausea, vomiting, diarrhea, and a headache after 3 weeks of cutting up pieces of Tomcat All-Weather Bait Chunx, to use in the ground, and would like to know if these symptoms are associated with a potential dermal exposure to the product. He reports no other exposure. The caller began using this product 3 weeks prior to symptoms. He would cut up pieces of the bait and place them in the ground outdoors. Every time he would touch the product, he would wear gloves. When handling the product, he was outdoors, and not in an enclosed space. He advised that the gloves on one occasion had gotten wet and questioned if the product could have been absorbed through the gloves, then absorbed through the skin. He denies cuts or abrasions on his skin when handling the product. His skin was intact and was still wearing gloves. On 5/10/24, he began experiencing a headache, followed by nausea, vomiting and diarrhea. He denies treatments for the symptoms while at home. He was evaluated at an Urgent Care on 5/15/24 for the symptoms and was advised that he had some tick bites and was prescribed doxycycline. Since symptoms did not improve, he decided to be evaluated at the emergency room the next day. He did not inform urgent care, nor did he inform the emergency room physician about the product since he had not made a connection of what could have caused his symptoms until today. At the emergency room, he had unspecified labs drawn and was diagnosed with acute hyponatremia, thrombocytopenia, leukopenia, mild amenia, and transaminitis. He was hospitalized and released 3 days later. He stated that his prior symptoms resolved but is shaking today. 5/31/2024 - Attempted call back and left message with reason for call, case number and call back number. 6/1/2024 - Consumer called back to follow up about his experience. He stated initially he thought the product was a concern but stated through the discussion with the SCI medical line and his doctor, it's highly unlikely the product was the cause of his symptoms. He indicated he believes it was due to eating an outdated mushroom. He is still following up with his doctor regularly regarding the symptoms and he has an upcoming appointment on 6/10/2024. He reports his symptoms are progressively getting better and are resolving at this time. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.