Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2329

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAY-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24977      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: FORAY 48B BIOLOGICAL INSECTICIDE AQUEOUS SUSPENSION

• Matière active
  • BACILLUS THURINGIENSIS SUBSPECIES KURSTAKI (ALL STRAINS)

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

I was aware of the first aerial spray of the Foray48B (for spongy moth control) that took place earlier this month on our island. I didn't know the date of the second spray (May 23) and on that day I went to do yard work at my friend's property who is exactly in the area where they sprayed in the morning. I went to work there around 10.30 and was there until 4pm. I couldn't understand what my symptoms were related to and it's only a few days later that I found out about the spray that occurred on that day.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Feeling off

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs sur la peau
  • Specify - Hot flashes

• General
  • Symptôme - Sensation de faiblesse

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• General
  • Symptôme - Faiblesse

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Face turned green-yellow

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Burping

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Started with a headache at night after being exposed ; woke up next morning feeling 'off', still with a headache. A couple hours later the headache got stronger and I started having something that looked like a vasovagal episode, hot flashes, felt like I was going to faint, felt nauseous, felt really weak. My husband who was with me said my face turned green-yellow. Any movement was making me feel more nauseous and headachy. I couldn't eat, any smell was also making me feel more nauseous. We were out at an appointment when the symptoms got stronger. My husband had to drive me home, I had to cancel my work day. I went to bed around 2.30 in the afternoon and stayed in bed til the next day around noon. Throughout that time, I kept feeling like I was going to throw up and burping was giving me a little relief. On that next day, my headache was gone, I still felt weak but I was able to resume my activities later in the day.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.