Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2024-2134

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Foray 48B Incident 05-16-2024

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent BioSciences LLC

Adresse: 1910 Innovation Way

Ville: Libertyville

État: IL

Pays: USA

Code postal /Zip: 60048

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-MAY-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-APR-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24977      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Foray 48B Biological Insecticide Aqueous Suspension

• Matière active
  • BACILLUS THURINGIENSIS SUBSPECIES KURSTAKI (ALL STRAINS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: L/ha

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Yeux irrités
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Symptôme - Conjonctivite

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion respiratoire

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Collapsus

• Peau
  • Symptôme - Dermatite

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Anxiété

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Retired ER nurse. Has severe auto-immune condition and reacted post treatment with itchy, burning eyes and congestion a day after treatment. He is very sensitive to chemical odors even burned food from the stove. He was very reasonable. Wanted to know what could be done to stop the next treatment (said that this was not possible) and what could be done to avoid the reaction. Suggested staying indoors with air purifier, N95 mask. He was indoors during the treatments. Lives in [City] spray block. I said I would follow up. He called on May 22. Conditions have worsened. Collapsed and went to ER due to dizziness. Highly coincidental that severe conditions began immediately after April 28th treatment. Eyes crusted shut . Almost died from Penicillin as a child. Currently house-bound and can't move out of apartment due to joint and spinal issues due to auto-immune condition. Very anxious about the next treatment. Wants someone from Valent to call.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Fatigue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Both myself and my husband experienced ill effects from the aerial spraying in [Location] April 28, May 13 and may 24. I experienced extreme fatigue like I have never experienced before throughout the month and it didnt begin to lift until the end of the following month (June) which was when I became convinced that it was due to the spray. I will add that we have spoken to many of our neighbours throughout the Beach Grove neighbourhood and many people were affected by the spray. Extreme fatigue was very common, as well as asthma and severe allergic and respiratory symptoms. There are many other symptoms as well and we hope that others will follow through to report their symptoms to all those responsible.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.