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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2131

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Foray 48B Incident 05-13-2024 - 3

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent BioSciences LLC

Adresse: 1910 Innovation Way

Ville: Libertyville

État: IL

Pays: USA

Code postal /Zip: 60048

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 24977      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Foray 48B Biological Insecticide Aqueous Suspension

• Matière active
  • BACILLUS THURINGIENSIS SUBSPECIES KURSTAKI (ALL STRAINS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Unités: L/ha

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Mal de gorge
  • Symptôme - Toux

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Gurgling

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Lives in [District] near [Intersection] (4.5 km from closest block). In [park] three days after May 3d treatment in [Town]. Had reactions to insect spraying on trees in [Address] 25 yrs. ago (unknown insecticide). Bronchial reaction similar to [Province] situation showed up on May 3rd-(sore throat, wicked cough, fever, gurgling) regular pattern of feeling sick. Had allergy test but came up negative. Allergist says it might be viral and said it could be she is hypersensitive to things like a change in heat or moisture. Landlady sprayed trees with Btk on the 8th. Unlikely Foray reaction as she lives too far away.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.