Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2063

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3830400

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 Environmental Science CA Inc.

Adresse: 137 Glasgow Street, Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JAN-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 15255      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRIONE INSECTICIDE POWDER

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS
  • SILICA AEROGEL

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Palpitations

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Mal de gorge

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Esophageal irritation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Reentry into the treated home and cleaning of product residue.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1/23/2024 All of the following has been spontaneously reported by the caller. Caller is calling on behalf of the person that was exposed to DRIONE INSECTICIDE POWDER and is seeking recommendations after experiencing symptoms of headaches, sore throat, esophageal irritation, heart palpitations, nausea, and dizziness. She stated that the person exposed had her apartment fumigated by a pest control company on 1/18/24, and they had used the DRIONE INSECTICIDE POWDER. She believes that the product was over used since there was a large amount of residue left all over the apartment. The apartment was treated for bed bugs and the product was used on the person's bed frame and couches. She believes that the product is only to be used in holes and baseboards, not the way it was used in the person's apartment. The caller stated that this product was in the air and floors and she inhaled a lot of the product. The next morning, the person that was exposed, decided to clean up the product by sweeping. She did not wear gloves when cleaning up. Then, the person began experiencing a sore throat, esophageal irritation, nausea, headaches, dizziness, and heart palpitations, after she cleaned the product. The person decided to get some fresh air 2 days after the exposure and has taken Tylenol for the headaches. The caller stated that she has opened up a few windows in the apartment as well. 1/24/2024 Attempted callback. Left a detailed message requesting a callback. Case and callback numbers provided.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 4 (Possible Relationship). The product contains pyrethrins 1%, piperonyl butoxide 10% and silica 40% and is directed to be applied to cracks and crevices, dusted in joints, channels, and mattresses of beds to treat for bed bugs. In this case, the caller reported the product residue was found aall overa the apartment including in the air, allowing for potential inhalation of the product. The consumer attempted to clean up the residue, without personal protective equipment, by sweeping which can also result in kicking up the dust allowing for further inhalation. Inhalation of the product can result in throat irritation and possibly headaches as reported by the consumer however palpitations, dizziness, and nausea would not be expected. Given her reported ongoing palpitations and dizziness it was recommended she seek medical evaluation to consider other possible differential diagnoses. Further follow up was attempted but unable to be obtained. Re-challenge