Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2059

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3891161

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-APR-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEVADA

6. Date de la première observation de l'incident.

14-APR-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-33

Nom du produit: ROUNDUP WEED & GRASS KILLER READY-TO-USE PLUS

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Inconnu
  • PELARGONIC ACID

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Palpitations

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Collapsed Lung
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Pneumonie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/16/2024 All of the following was spontaneously reported by the consumer. Consumer reports shortness of breath, Slight pounding in his chest, and coughing after exposure to Roundup the Scotts Weed and Grass Killer Ready-To-Use Plus. Consumer disconnected while on hold with the Toxicologist. Called out to continue case. Two days ago, the consumer was spraying roundup outside and a light wind kicked up twice and he inhaled when the product blew back at him. He stated that he had some shortness of breath right after the exposure, he felt a pounding in his chest and he would cough occasionally. He stated that the shortness of breath and the chest pounding are resolved, but he is still coughing occasionally and wants to know if it is related to the product exposure. The consumer was speaking in full sentences and there were no audible breathing sounds. He stated he took an aspirin the day of the exposure and it helped him. As of today he can breathe in deeply but occasionally he is coughing when he does. 4/18/2024 Attempted call back and left message with reason for call, case number and call back number. 4/19/2024 Attempted call back and the caller answer but stated I cannot talk right now I am in the emergency room. 4/22/2024 Attempted callback and spoke with caller. He went into the emergency department on 19Apr24. He was diagnosed with a collapsed lung and pneumonia. He was admitted and is still in hospital. He has discussed the product with the doctors. When asked what they said, caller at first says he does not know, then says that is between him and them, and he does not want to share it. He declined to provide any further details.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 2 (Unlikely relationship). The product contains glyphosate 2%, pelargonic acid 2% and additional formulating agents. The reporter described two possible inhalations of droplets during application from a light wind blowing the sprayed product back at him. While self-limiting coughing can occur upon inhalation of droplets, it is unlikely that two inhalations of the sprayed product would result in pneumonia and a collapsed lung. Consumer declined to provide differential diagnosis from providers or elaborate on course of symptoms. Further information regarding symptom evolvement that led him to seek medical evaluation in the emergency room, laboratory testing, and treatment is necessary for further assessment.