Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2056

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain PC Case#: 6798118

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC of Canada Limited

Adresse: 6755 Mississauga Road, Suite 204

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 7Y2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-MAY-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

11-MAY-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29167      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: EXPRESS DF

• Matière active
  • TRIBENURON METHYL

---

ARLA No d'homologation 28573      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Aim EC Herbicide

• Matière active
  • CARFENTRAZONE-ETHYL

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: "Round Up"

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller's son sprayed 3 herbicides on their farm. Dermal and inhalation exposure. Unknown specifics of application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement
  • Symptôme - Anxiété

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Per caller - We live on a farm, and my son has been spraying 3 different herbicides. He got some on his face and skin, I think some of the dust was blown into his face by the wind, and could have inhaled some. He was very anxious following this. Was feeling fine, then his arms and legs developed a numb feeling, then had diarrhea with emesis. I am not sure of the exact names of the products, I googled the number from online for herbicides and found this number. I don't have the bottles, so I am just giving you the information I do have. He showered and after he threw up his sx have resolved. He is currently asx.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.