Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2055

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3830197

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 Environmental Science CA Inc.

Adresse: 137 Glasgow Street, Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JAN-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JAN-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC INSECTICIDE

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Nez irrité
  • Symptôme - Congestion respiratoire

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Mal de gorge
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Sore inside nose

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 6

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Reentry into the treated home.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1/23/2024 All of the following has been spontaneously reported by the caller. Caller reports nasal congestion, sore throat, sore inside nose, coughing, rash and itching after exposure to the product. Caller states that a Pest Control Company sprayed the product on 01/15/2024. She had left the home for 6 hours and she returned after the 6 hours. The product was dry in the home and they have the windows cracked open. Later in the day her symptoms developed. She started taking Benadryl and over the counter sinus cold and cough medication. Her symptoms persisted and she saw her primary care doctor on 01/19/2024 and was told to either take Benadryl or over counter Sinus Cold and Sinus. Also instructed to call the company to see if her symptoms could be related to product. Her symptoms are persisting and she is going back to her doctor today 01/23/2024. 1/24/2024 Caller did see her doctor again and was given an unspecified nasal ointment to treat the nasal irritation. She is feeling better today. The doctor told her she is likely very sensitive to something in the product. She was also told if her building is treated again she should spent the night elsewhere.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation score: 4 (Possible Relationship). The product had dried after application before the patient returned home and no direct exposures to wet product were reported. While there is a temporal relationship between the consumer returning home after application and the onset of symptoms her symptoms did abate without product removal or clean up. Sensitivities to chemical and products can exist, but all other differential diagnoses have not been definitely ruled out.