Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2053

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3870772

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 Environmental Science CA Inc.

Adresse: 137 Glasgow Street, Suite 210, Unit 111

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-MAR-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC INSECTICIDE

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

---

ARLA No d'homologation 30075      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Bedlam Insecticide (non-company)

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE

---

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS Insecticide (non-company)

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système reproducteur
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Enlarged ovary

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Respiration sifflante
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 8

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Reentry into the treated home and cleaning of product residue.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

3/20/2024 All of the following has been spontaneous reported by the caller. The caller is reporting an enlarged ovary since the listed products have been used within her residence. The caller advised that the products have been used within the residence on and off for three years for bed bugs. She advised that when the product is applied within her residence, she would leave for 8 hours. The first time she returned to her home, she experienced an asthma attack with difficulty breathing and wheezing. After the initial use in the home, she would move furniture back to where it belonged and she would experience an asthma attack. At some point, the caller advised that she had to use her inhaler once. She could see the residue of the products on her furniture, inside drawers, closets, any where the product was sprayed. About a month ago, the caller was at her doctors office for a check up when they determined that the right ovary is enlarged, three times the size it should be. The caller has a follow up the afternoon of 20, March 2024 with her doctor. She did not clean the product the first couple times that the product was sprayed but did start wiping it down the last few times it was sprayed. It is unknown if she wore gloves while doing so. No direct therapies have been completed for the enlarged ovary.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The reported symptoms are best reviewed separately, with two correlation scores. Symptoms: Shortness of breath and wheezing. Company correlation score=5 (Probable relationship). While the consumer reported to have exceeded labeled re-entry recommendations for Temprid SC Insecticide of 6 hours, inhalation of the product residue while moving furniture around may cause respiratory irritation, coughing, and shortness of breath. These symptoms would be expected acutely and to be self-limiting with ventilation. Of note, the consumer has underlying asthma. People with underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms upon inhalation exposures. Her symptoms appeared to have abated with use of her prescribed inhaler. Of note, two other products were also used in her home during application, Bedlam Insecticide and Demand CS Insecticide. It is unclear how the products were applied and used in her home. Symptom: Enlarged Ovary. Company correlation score= 1 (Unlikely relationship). While a loose temporal relationship exists between the product use in her home with the findings of an enlarged ovary, there are no specific reports of direct exposure to the product. Of note, two other products were also used in her home during application, Bedlam Insecticide and Demand CS Insecticide. It is unclear how the products were applied and used in her home over the period of 3 years. Temprid SC Insecticide is not expected to result in reproductive or organ toxicity to the ovary. All other differential diagnoses have not been ruled out.