Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-2003

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2024SCPC00078349

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-APR-24

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DEMAND CS INSECTICIDE

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

---

ARLA No d'homologation 30075      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BEDLAM® INSECTICIDE

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The area had also been treated with the non-registrant products TEMPRID SC (PMRA Registration No. 32524) and BEDLAM INSECTICIDE (PMRA Registration No. 30075).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système reproducteur
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Vaginal bleeding
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Ovarian issues
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Uterine masses

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2024SCPC00078349- The reporter, a family member of the patient, indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. During the fifteen months preceding the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the interior of the patientas residence had been sprayed at least five times with the product. The patient experienced vaginal bleeding for over two months as well as ovarian issues and masses on their uterus. The patient is under the care of a physician but has not been hospitalized. The reporter was advised that the symptoms were not consistent with exposure to this pesticide as described and the patient should continue to receive symptomatic and supportive medical attention. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.