Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-1664

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

Pays: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-APR-24

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 802-509

Nom du produit: Lilly Miller Moss Out! For Lawns Concentrate

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

[company name] (Pest Licence #(redacted)) sprayed Lilly Miller Moss Out! For Lawns Concentrate (EPA No. 802-509) all over the property at (address), an 88-unit pet-friendly apartment building with pet designated outside areas sometime on Saturday, April 6, 2024, as contracted by (company name). Signage was insufficient and no notice to tenants or site manager was given. I was not given the name of the pesticide used until 48 hours after exposure and as such, could not know which First Aid emergency measures to take. I later found out that Lilly Miller Moss out is NOT approved for use in Canada. Had the tenants been informed and/or adequate signage been in place, we could have saved my dog and my son considerable pain and damage. I asked (company name) for the name of the pesticide, so that I could take First Aid measures. Despite the promise of a call back, no one from (company name) contacted me until 24 hours later, on Monday April 8. Upon learning the name of the pesticide, I immediately Googled it, obtained the Safety Data Sheet and took the First Aid measures recommended, which included calling Poison Control.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Specify - Migraine

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Douleur aux articulations

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Perte d'appétit

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

My son (age) was exposed and experienced migraines, diarrhea, joint pain, nausea, loss of appetite, skin rashes, and fatigue. It was unknown whether the two of them breathed in the poison, the time of the application.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• General
  • Symptôme - Douleur aux articulations

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

As I myself experienced the following symptoms: loss of appetite, skin rashes, headaches and joint pain, although my symptoms were not as serious as (son's name) and (dog's name).

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boston Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.92

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Oeil
  • Symptôme - Nystagmus

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit
  • Specify - Inappetence

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Désorientation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Still not fully mobile

• General
  • Symptôme - Douleur

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

My dog had already had four serious grand mal seizures as a result of the exposure on Saturday afternoon. I kept my dog off the grass for exactly one week, however Saturday night I took her out and she is now sick again. My dog experienced five grand mal seizures, weakness, lethargy, ataxia, nystagmus, inappetence after initial exposure. She experienced nystagmus, disorientation and violent diarrhea after the second exposure. After my dog had already had four serious grand mal seizures as a result of the exposure on Saturday afternoon, I called (company name) at 9:07 am on Sunday, April 7. It was unknown whether the two of them breathed in the poison, the time of application and what pesticide was actually used. I also called Pet poison Control, as recommended by our veterinarian and took (dog's name) to the vet for an exam. Had I been given the name of the pesticide on Sunday when I requested it I could have saved my dog from having any further seizures. It is clear that (dog's name) also brought the pesticides into our unit with her, likely on her paws or fur. Symptoms resolved upon application of the First Aid measures, although it will take longer for some of (dog name)'s neurological symptoms to fully resolve and it is unknown if the exposure has caused long-term damage that was completely avoidable.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici