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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-1406

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2024SCPU00077968

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MONTANA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: DIQUAT

• Matière active
  • DIQUAT, PRESENT AS DIBROMIDE
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Gastrointestinal ulceration
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Loss of epithelium in esophagus
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Bleeding down entire gut

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2024SCPU00077968- The reporter, the patient, indicates a suspected exposure to a pesticide containing the active ingredient diquat. The reporter indicated they suspect the product has been intentionally and maliciously misapplied near their house every few days for the past three years. The reporter indicated when the spraying occurs they get a rapid heart rate, coughing, and nausea. Over the past three years they have also experienced gastrointestinal ulcerations, loss of epithelium in their esophagus, stomach pains, and bleeding down their entire gut. The caller has sought medical attention but has not been hospitalized. The reporter indicated their GI doctor does not know the cause of these symptoms. The reporter was advised that the symptoms were not consistent with exposure to this pesticide as described and they should continue to receive symptomatic and supportive medical attention. No additional information is available

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.