Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-1303

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2024-US-0025659

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Neogen Corporation

Adresse: 620 Lesher Place

Ville: Lansing

État: MI

Pays: United States

Code postal /Zip: 48912

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 61282-12

Nom du produit: Ramik Bars

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Insomnie
  • Specify - Difficulty sleeping

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crampes musculaires

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Specify - Facial twitching

• General
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration rapide

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Specify - Incoherent

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypotension artérielle

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Symptôme - Distension abdominale

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale
  • Specify - Renal insufficiency

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Diverticulitis

• Foie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Liver disorder

• Système respiratoire
  • Symptôme - Pneumonie
  • Symptôme -

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles de couleur anormale

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Heart failure

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Talking while sleeping
  • Symptôme - Endolorissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 30-Jan-2024, a [Age] year old, [Weight] pound, male human, with concomitant medical conditions of hypertension, high cholesterol, and depression, was exposed to an unknown amount of Ramik Bars (Diphacinone) via the topical route by the patient. The individual handled bars of product and broke them up using his bare hands. It was unknown how long the individual handled the product and if he washed his hands afterwards. Approximately 8 hours post exposure, the individual developed a fever, nausea, body aches, shakiness, pain in the legs, leg cramps, difficulty sleeping, and facial twitching while sleeping. On approximately 01-Feb-2024, the individual developed talking in his sleep, rapid breathing, shallow breathing, and became incoherent. The individual was transported via ambulance to the emergency room. Upon exam, low blood pressure was noted (90/40). Unspecified labwork was performed that showed the kidneys were not function properly (renal insufficiency). The individual tested negative for the flu, RSV, and Covid. The individual was treated with acetaminophen and hydrocodone / acetaminophen for pain management and ondansetron for the nausea. The blood pressure returned to normal and the patient became coherent again. The individual was released from the emergency room and sent home. On 03-Feb-2024, the individual developed stomach pain. He was evaluated at an urgent care center where x-rays were performed and showed a distended stomach. The individual was referred to an emergency room. While at the emergency room they performed an unspecified scan and diagnosed him with diverticulitis and early stages of heart failure. The individual was treated with an unspecified antibiotic, prescribed antibiotics to continue at home, and discharged. The treating physician did not feel the signs were related to handling the rodenticide product. On approximately 04-Feb-2024, the individual developed dark stools and later that day began coughing up blood. The individual was taken back to the emergency room. A CT scan of the lungs was performed and the individual was diagnosed with pneumonia. Abnormal kidney, liver, and heart function were also noted but improving (as of 06-Feb-2023) since starting antibiotics for the pneumonia. On 07-Feb-2024, a bronchoscopy was performed and no bleeding was noted. The individual currently remained hospitalized receiving unspecified treatments. The clinical signs were improving. The treating physician advised the reporter (individual's wife) that the signs were not related to exposure to the rodenticide. No further information has been received.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Assessment: Long acting anti-coagulants are not well absorbed into systemic circulation through the skin and the described short term dermal exposure is not expected to result in the reported signs and symptoms. The consumer has been diagnosed with diverticulitis, heart failure and pneumonia, in which his doctors believe are the cause of his signs and symptoms. The information provided by the reporter appears reliable and sufficient to confirm the product did not cause the reported adverse event.