Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-0943

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 15800

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Recochem Inc.

Adresse: 8725 Holgate Crescent

Ville: Milton

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L9T 5G7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-MAY-21

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-MAY-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 15800      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SOLVABLE WOOD PRESERVATIVE

• Matière active
  • ZINC (PRESENT AS ZINC NAPHTHENATE)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The customer used the product to stain her fence and deck. The customer used 6 cans of Armorall Mocha Wood Preservative over a period of 2 days.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Faiblesse

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The consumer purchased 6 cans of Mocha Brown Wood Preservative product. The consumer purchased the product to stain her fence and deck, but this is not the recommended use of the wood preservative product. The consumer advised that this was recommended by a Rona store employee. The consumer used 6 cans of the wood preservative over a period of two days to stain her fence and deck. The deck is attached to the house, and the customer stated that the smell had permeated the interior of her house. The Fire Department was called by a neighbor to report a strong odor in the area. The Fire Department concluded that the volume the consumer used resulted in the symptoms and strong odour. After use of the product the customer experienced vomiting, weakness, severe headaches, and eye irritation.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The product comes as a 3.5 L pail. The label is wrapped around the pail with the product name, hazard pictogram located on the front half-side of the pail. The statements "READ THE LABEL BEFORE USING", "NOT FOR USE IN DWELLING" and "NOT A FINAL COAT" is stated on the half-side of the pail. The recommendations for use of the product, precautions, first aid, toxicological information, environmental hazards, notice to users, and disposal and storage are located on the opposite side. The product is NOT to be used as a stain.