Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-0696

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3748572

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-OCT-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

17-OCT-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27945      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID EarthBlends Ant & Spider Bug Killer, 350g [Canada]

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge sèche

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

10/20/2023 Caller is reporting inhalation exposure to the product that happened about 3 days ago approximately 10/17/2023 when he used the product. He has symptoms of nausea, feeling like he is going to vomit, dizziness, cough, and dry throat. He sprayed the product into a storage container as he has bed bugs. He stated he inhaled some of the product fumes but he did have the can about 3 feet away from him when he sprayed it. He could smell a strong scent of the product in his apartment. Immediately he felt a little dizzy, he got nauseated, he felt like he was going to throw up. He still is experiencing the nausea, he is still dizzy and feels like he is going to throw up, but it is better than the first day when he had the exposure. He started coughing the next day around 10/18/2023 after the exposure. His throat feels dry and that started a couple of days ago. He continues to cough and have a dry throat. He lives in a small apartment with no ventilation other than a small window. 10/23/2023 Attempted call back and spoke with caller. He is still coughing and he is still feeling weak, but better. He now has congestion or phlegm in his chest. He has not yet seen a doctor. 10/27/2023 Attempted call back. No answer. Left message with reason for call, and case and callback numbers. 10/27/2023 Callback from consumer. He still feels a little sick but much better than before. He just feels like his chest and lungs feel off but not as bad the initial exposure. He has not had a chance to make an appointment with his doctor. 10/30/2023 Follow up call placed to consumer. He reports that he feels almost 100% better. He did not see his doctor as advised but reports that he turned on fans and wore a mask in his home. He plans to see his doctor in the next 2 weeks or so. He stated that he has occasional shortness of breath but feels this is due to him smoking. He stated that he feels he caught a chest cold from running fans in his home.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.