Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-0619

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

11-SEP-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 33424      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SECLIRA COCKROACH GEL BAIT RESERVOIR

• Matière active
  • DINOTEFURAN

---

ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On September 11th, 2023 I returned to my apartment late in the evening and noticed a very strong, foul smell in my apartment. Additionally, my apartment door was unlocked. I was unsure what had happened and thought a rat or mouse had somehow gained entry and died. As I searched my apartment for the source of the smell I noticed that items I kept on top of my fridge were moved away, the fridge was off centre, and my stove was pulled out from the corner. I communicated with other tenants and said that I thought that someone entered my apartment and I wasn't given notice. Over the next 24 hours I learned from some neighbours that they received notice of spraying weeks prior, were told to vacate their apartment, and prepare their apartment for spraying. My landlord ignored my request for information. I got the contact information from other tenants about the company applying the chemicals and the owner said two (2) chemicals were applied in my apartment: (1) Seclira Cockroach Gel Bait Reservoir (composition: dinotefuran, glycerol, and silica ) & (2) Dragnet FT EC (active ingredient: permethrin).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• General
  • Symptôme - Insomnie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Mal de gorge
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Raw throat

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• General
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pressure

• Oeil
  • Symptôme - Photophobie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pain

• General
  • Symptôme - Perte d'équilibre

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Chancellement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? RE ENTRY FOLLOWING PRODUCT APPLICATION

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The night of September 11th, 2023 I coughed heavily and I could barely sleep; I spent several hours awake and coughing from the chemicals. My throat became raw and sore. The night and into the next day (early morning) I developed a severe headache. Over the course of the day (while working) the pain was excruciating. I contemplated presenting to hospital and asking doctors to drill a hole into my skull to relieve the pain and pressure. I developed photophobia and found exposure to normal natural lighting and artificial lighting created significant ocular and cranial pain. I needed to take a few hours in the middle of the day away from work, shield my eyes from any light, and lay down. This did not significantly alleviate the pain My balance was negatively affected; I was stumbling during the day and people I worked with inquired if I was okay when I stumbled in front of them. I called my doctor on September 13th, 2023 and was able to get a telephone appointment that day. I described some of the symptoms and called the doctor's office again when I remembered that I forgot to mention some symptoms (called back on September 20th, 2023). When I spoke with my healthcare provider I reported that symptoms appeared to be alleviating relative to Monday and I was offered prescription. I declined a prescription (due to side effects and cost) and opted to limit my time in my home until the smell and symptoms receded. I altered the amount of work that I did for a few days, and altered the time in my own home.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.