Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2024-0157

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32278      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SAFER'S ANT & CRAWLING INSECT KILLER

• Matière active
  • SILICON DIOXIDE (PRESENT AS 100% DIATOMACEOUS EARTH) - FRESH WATER FOSSILS

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7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The only thing we could think of was that she had chewed a carpet in the corner that has the above product under it. A couple of months later, we were not home and she again chewed another carpet in the house where I had forgotten we had placed the above product. There was a little bit of the powder beside a dresser where I did not vacuum it up. We moved the dressed and she again chewed the carpet.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

UNKNOWN

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.33

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mouvement saccadé de la tête
  • Symptôme - Agitation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Symptôme - Hyperactivité

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mordillage
  • Symptôme - Comportement anormal

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

préciser CHEWED A CARPET IN THE CORNER THAT HAS THE ABOVE PRODUCT UNDER IT

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

After consuming Safers ant and crawling insect killer on multiple occasions, my dog has become very ill. The first time she was a 4 month old puppy. The vet thought it was a poisoning of some kind based on the fact that she was head bobbing, shaking, drooling and weak. She became this way after a vigorous burst of energy. The very kept her hydrated and we put honey on her gums and she recovered in about 6 or 7 hours. A couple of months later, we were not home and she again chewed another carpet in the house where I had forgotten we had placed the above product. The symptoms were the same only less severe as she was now larger. This time she did vomit as well. Finally, it happened again today. There was a little bit of the powder beside a dresser where I did not vacuum it up. We moved the dressed and she again chewed the carpet and about two hours later became nippy, energetic, ran circles all over the yard, started shaking, head bobbing, drooling and had to lie down. This time it did not last 6 or 7 hours though as they was only a small amount of the powder there. She was also larger ...7 months old.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici