Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-7198

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3764870

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 ENVIRONMENTAL SCIENCE CA INC.

Adresse: 210-137 GLASGOW STREET

Ville: KITCHENER

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-NOV-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Temprid SC Insecticide

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Gentrol (non-company)

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The safety report states that the product was sprayed at the housing complex. There is no additional information provided on the application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Somnolence
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Specify - Vertigo
  • Symptôme - Tremblement musculaire
  • Symptôme - Tremblement
  • Symptôme - Confusion

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The caller reported the patient stays in a housing complex. The complex was sprayed with a product earlier. She believes that she and her friend may have gone back into the home too soon. They went into the home approximately 2 hours after it was treated for cockroaches. The caller denies having any direct exposure to the product. The caller immediately developed above listed symptoms upon entering the home. She entered the home approximately 45 minutes prior to calling. The caller left the treated residence and went home prior to calling medical. Someone told her fresh air will help. At the time of calling she is drinking ice water and getting fresh air. The caller reported she is still experiencing symptoms at this time. The caller was advised to seek medical treatment, however at the time of the follow-up call, the caller did not seek medical treatment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

A follow-up call was placed to consumer. She reports that she has had no change in her symptoms and is still feeling very unwell. She did not go to the ER as advised and when asked why, she stated that she just didn't want to go. When asked if she could reach out to her PCP for a visit or even telehealth, she stated "no, they charge too much right now". She stated that she was getting fresh air and drinking water. It is unlikely that the reported signs and symptoms are associated with product use.