Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-7143

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3174082

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JAN-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Round Up

• Matière active
  • GLYPHOSATE
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Diabetes
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Mycosa Fungoides Lymphoma

• Peau
  • Symptôme - Lésion dermale

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1/18/2022 All of the following was spontaneously reported by the caller. Caller does not have product with her but identified it as Round Up. Caller stated back in 2000 she was diagnosed with Mycosa Fungoides Lymphoma. Her doctors stated it was from Round up. Caller saw an add in a magazine that Round up causes this. She talked with someone here a year ago, and she stated someone was supposed to follow up with her and access her medical records, and no one did that. Caller stated she used the Round Up every 2 weeks and she would use about a gallon of it each time. She last used the Round Up 3 years ago. Caller stated the cancer is on her right side and she has sores. Caller stated she was also diagnosed with Diabetes after she used the Round Up. Caller would like someone to reach back out to her regarding this. 2/16/2022 Call back from consumer. Caller stated she is trying to reach someone regarding her getting cancer from the Round Up and she has not been successful. Caller stated she has left a lot of messages, and she has never gotten a call back.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company causality score: 1 (unlikely relationship). As the reporter did not identify a specific product alleged to have caused the exposure, Bayer has chosen to report this exposure using the product in this report using the information it had available, including reported use and market share. This selection may not be accurate due to the lack of information provided by the reporter. While a loose temporal relationship exists between the use of the product and diagnosis an exposure to the product is not known and it is unclear if and how she was being exposed to the product. The Pest Management Regulatory Agency (PMRA) concluded that glyphosate is not likely to be carcinogenic to humans.